CƠ CHẾ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT (MECHANISM OF ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA)

CƠ CHẾ NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT

 (MECHANISM OF ATRIOVENTRICULAR NODAL REENTRANT TACHYCARDIA)

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) hầu như là nguyên nhân phổ biến nhất của nhịp nhanh trên thất nhịp đều kịch phát, chiếm khoảng ½ hoặc hơn tổng số ca nhịp nhanh trên thất được chẩn đoán bởi điện sinh lí. Mặc dù nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào, hầu hết các bệnh nhân có lần đầu tiên trong độ tuổi 40 và 50. 70 % loạn nhịp này là nữ.

Ở những bệnh nhân với AVNRT có ít nhất hai đường dẫn truyền  khác biệt về chức năng. Một đường nhanh đặc trưng bởi tốc độ dẫn truyền nhanh và thời kì trơ kéo dài. Đường thứ hai là đường chậm điển hình với tốc độ dẫn truyền chậm và thời kì trơ ngắn.

Trong suốt nhịp xoang, dẫn truyền qua qua nút nhĩ thất đến thất xảy ra qua đường nhanh Hình 1

HÌNH 1

                Vào lại nút nhĩ thất điển hình bắt đầu bởi sự khử cực sớm nhĩ  trong lúc dẫn truyền xuôi chiều đi xuống của đường nhanh bị block do thời kì trơ kéo dài trong khi đó dẫn truyền trực tiếp xuôi chiều 1 cách chậm  qua đường chậm. Nếu dẫn truyền xuôi chiều qua đường chậm đủ chậm để thời kì trơ của của đường nhanh đủ kết thúc. Khi đó xung xuôi chiều qua đường chậm có thể dẫn truyền ngược chiều qua đường nhanh trở lại nhĩ, vì vậy gây ra vòng vào lại. Hình 2

APD: atrial premature depolarization

HÌNH 2

Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất là phổ biến, như vừa mô tả, là do vòng vào lại trong đó dẫn truyền xuôi dòng qua đường nút nhĩ thất chậm và dẫn truyền ngược chiều qua đường nhanh. Bời vì dẫn truyền xuôi dòng qua qua bó His và sau đó đến các nhánh bó đến thất xảy ra cùng thời điểm dẫn truyền dẫn truyền ngược chiều qua đường nhanh đến nhĩ, có một sự ghi đồng thời hoặc gần đồng thời của  sóng P và phức bộ QRS trên ECG. Hình 2 ECG không thấy sóng P do bị lẫn vào trong sóng QRS do sự ghi đồng thời trên ECG.

Khoảng 10 % nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất không phổ biến, có sự đảo ngược của vòng vào lại, nghĩa là dẫn truyền xuôi dòng đường nhanh và ngược chiều theo đường chậm, đặc trưng bởi nhìn thấy rõ sóng P đảo ngược trên ECG chuyển đạo II, III, aVF do và khoảng RP trong nhịp nhanh kéo dài hơn PR. Loại nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất này thường bắt đầu bởi khử cực sớm thất và hiếm khi duy trì lâu. Hình 3

VPD: ventricular premature depolarization

HÌNH 3

HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG ĐƯỜNG PHỤ ( ACCESSORY PATHWAY )

HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH VÀ GIẢI PHẪU  HỆ THỐNG   ĐƯỜNG PHỤ 

( ACCESSORY PATHWAY )

I. Định nghĩa:

Hội chứng tiền kích thích ( pre - excitation syndrome) là tình trạng khử cực quá sớm của tâm thất dẫn đến co bóp một phần của tâm thất) 

II. Sinh bệnh học:

Bình thường, tâm nhĩ và tâm thất cách li nhau về điện thế, vách nhĩ thất ngăn cách 2 buồng được xem như vành đai trắng ( vòng xơ nhĩ  - thất ), chỉ một đường đi qua vành đai là  nút nhĩ thất và bó His rất quan trọng trong dẫn truyền nhĩ thất.

Trong tất cả hội chứng tiền kích thích giữa nhĩ và thất bên cạnh bó His còn tồn tại một đường khác nối nhĩ và thất. 

Theo sinh lí, sóng điện thế bình thường bị trì hoãn tại nút nhĩ thất cho phép tâm nhĩ co bóp trước tâm thất. tuy nhiên không có sự trì hoãn như vậy khi điện thế được dẫn truyền qua đường bất thường ( đường phụ ), vì vậy sự dẫn truyền qua đường phụ nhanh hơn qua hệ thống nút nhĩ thất/bó his ( atrioventricular/bundle of His system), vì vậy thất khử cực sớm hơn khi qua hệ thống dẫn truyền bình thường.

III. Phân loại:

Có vài type khác nhau của hội chứng tiền kích thích với các đặc điểm khác nhau được mô tả:

III. Các đường phụ liên quan hội chứng tiền kích thích:

 Giải phẫu đường phụ:

A = atriofascicular

B = nodofascicular

C = nodoventricular*

D = fasciculoventricular

E = atrioventricular

*first described by Mahaim

A: Đường phụ nối trực tiếp tâm nhĩ - bó ( ở đây hiểu bó là hệ thống dẫn điện của tâm thất có thể là bó his, phân nhánh phải, phân nhánh trái trước trên hoặc phân nhánh trái sau dưới )

B: Đường phụ nối trực tiếp từ nút nhĩ thất - bó.

C: Đường phụ nối trực tiếp từ nút nhĩ thất 

D: Đường phụ nối trực tiếp từ bó vào cơ thất.

E: Đường phụ nối trực tiếp tâm nhĩ và tâm thất.

Hình A:  là đường phụ nối tâm nhĩ và tâm thất ( AV accessory ) còn gọi là cầu Kent thường biểu hiện lâm sàng của nhịp nhanh liên quan hội chứng Wolff - Parkinson - White.

Hình B: là đường phụ nối tâm nhĩ với bó His ( Atriohisian ) còn gọi là sợi James, thuộc đường phụ kiểu A atriofascicular đã mô tả ở trên biểu hiện lâm sàng là hội chứng Low - Ganong - Levin có đặcđiểm là khoảng PR ngắn trên điện tâm đồ. 

Hình C,  Hình D: như đã mô tả ở trên, các đường này là các sợi gọi là sợi Mahaim liên quan type Mahaim của hội chứng tiền kích thích.

Hình E: đường phụ nối trực tiếp nút - bó có đặc tính như trong hội chứng WPW ở  hình A. Ngoài ra nó còn liên quan tới nhịp nhanh hỗ tương nhĩ thất hay nhịp nhanh vào lại nhĩ thất( reciprocating/re-entrant tachycardia ) sẽ mô tả ở bài khác. 

Một số đường phụ trong các đường phụ đã mô tả có vai trò quan trọng trong tạo ra cơ chế nhịp nhanh trên thất ( supraventricular tachycardia ). Tính chất của đường phụ và nhịp nhanh này sẽ được trình bày trong một bài riêng. 

References:

http://en.wikipedia.org/wiki/Pre-excitation_syndrome

Braunwald’s Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine 10th 2015

CARDIAC DEPOLARIZATION AND REPOLARIZATION AND MEAN INSTANTANEOUS VECTORS

CARDIAC DEPOLARIZATION AND REPOLARIZATION AND MEAN INSTANTANEOUS VECTORS

PROGRESSION OF DEPOLARIZATION

• Atrial Depolarization and Mean Vectors.

• Septal Depolarization.

• Apical Depolarization.

• Left Ventricular Depolarization.

END OF DEPOLARIZATION FOLLOW BY REPOLARIZATION

• Late Left Ventricular Depolarization

• Ventricles Depolarized

• Ventricular Repolarization

• Ventricles Repolarized

1. Progression of depolarization:

- Atrial Depolarization and Mean Vectors: the first important electric-movement in septal depolarization normally begins at the left side of the septum, moves to the right, and results from the entry of bundle of His branches into the septum at a higher level on the left than the right. The septal left-to-right movement is important because it writes the normal septal Q wave in leads I, aVL, and V6. If the first electric movement is analyzed (using Einthoven reference frame), it is evident that a Q wave will initiate the QRS complex in leads I and II and an R wave in lead III.

- Septal Depolarization: The second electric movement of signifiance is apical depolarization, which follows the early depolarization of the right ventricle. Projection of the second instantaneous vector onto the Einthoven triangle indicates that leads I, II, and III will develop R waves at this time.
- Apical Depolarization: Depolarization of the right ventricle occurs quickly and is completed early because of the thinness of this structure compared to that of the left ventricle. The third significant electric movement is toward the lateral  wall of the left ventricle. At this time the amplitude of the R waves is increased in leads I and II, and S waves  appear in lead III. The forces at this time are strong because there are no counterforces from the right ventricle and the LV muscle mass is thick.

2. End of Depolarization Followed By Repolarization:

- Left Ventricular Depolarization: The fourth or late instantaneous vector (electric movement) exists toward the base of the left ventricle and occurs just before the end of the ventricular depolarization process. This force results in a deepening of the S waves in lead III and an accentuation of the amplitude of the R waves in leads I and II.
-Ventricles Depolarized: When the dipoles are removed or reversed, with no potential differences on the body as a result of electric changes affecting the heart, the heart is in the depolarized state. The myocardium is in a refractory condition during this period, and a myocardial stimulus will fail to elicit a contraction. Since there are no voltage differences, the ECG trace returns to the baseline in all leads; it is during this time that the S-T segment is written.
-Ventricular Repolarization: Repolarization of the ventricles is a complex process in which a vector appears opposite the wave of  depolarization. As a result, development of positive  (upward) T waves is shown in the standard leads I and II. The normal direction of T waves in lead III is variable. ( mechanism by The putative midmyocardial cells ( M cells) appear to have the longest action potential duration across the myocardial wall, largely attributed to their weaker IKs current but stronger late INa and Na+-Ca2+ exchanger currents )

-Ventricles Repolarized: Finally, each cell of the myocardium becomes repolarized, with a preponderance of negative charges inside the cell and positive charges outside. The heart is now  ready for its next stimulation and contraction. The heart muscle is thus in a receptive state, and a stimulus  will elicit a contraction. Now the trace is isoelectric because there are no net potential differences on the body surface.

References.
1. Vol 8, The Netter Collection of Medical Illustrations - Cardiovascular System, 2 edition.
2.Clinical Arrhythmology and Electrophysiology. ...