Một thính lực đồ bất thường (an abnormal audiogram)

“Kết quả bài dịch từ việc làm luận văn tốt nghiệp về Tai Mũi Họng, tuy xác định lúc đầu là không theo chuyên khoa này nhưng khi đọc sâu vô thấy nó cực kì hay. Mọi chuyên khoa đều hay, đều chứa đựng sự tò mò cho người học, chỉ cần tự mình tìm hiểu một vấn đề và giải quyết vấn đề đó, bạn sẽ tìm thấy sự đam mê. Y học mênh mông như vũ trụ, chỉ sợ mình chết trước khi khai phá một phần nó”

Clinical review and education

Một thính lực đồ bất thường (an abnormal audiogram)

Benjamin C. Paul, MD; J. Thomas Roland Jr, MD

Một phụ nữ 35 tuổi đến khám để đánh giá mất chức năng nghe bên tai phải tiến triển chậm. Trong 6 tháng qua, cô ta nhận thấy rằng khi nằm bên trái thì cô ta mất khả năng nghe tiếng ti vi hay tiếng con của cô ta khóc, cô ta còn nhận thấy cảm giác đầy tai (fullness) và thỉnh thoảng đâu đầu bên phải. Cô ta không có yếu liệt mặt, ù tai, chóng mặt, chảy dịch tai hay đau tai; và không có lịch sử phẫu thuật tai trước đây, không có nhiễm trùng tai, tiếp xúc với tiếng ồn hay chấn thương đầu hay tai. Hiện tại cô ta không có uống thuốc gì.

Kết quả soi tai bình thường.

Kết quả kiểm tra bằng rung âm thoa (tuning fork) 512 Hz cho thấy hướng về một bên trái  (left – sided laterazation) khi âm thoa đang rung được đặt ở giữa trán (Weber test) và dẫn truyền đường khí 2 bên thì lớn hơn dẫn truyền đường xương với rung âm thoa đang rung được đặt trước mỏm chũm và ống tai ngoài (Rinner test). Chức năng vận động và cảm giác mặt hai bên bình thường và đối xứng hai bên. Kiểm tra các phần còn lại của đầu và cổ thì không ghi nhận bất thường nào.

Giải thích thêm về hai test:

 Weber test: dùng Âm thoa 512 Hz hoặc hơn đang rung đặt ở giữa đường ở trán. Người bình thường sẽ nhận được dao động đều nhau ở hai tai. Người bị điếc dẫn truyền sẽ nhận được dao động lớn hơn ở bên bị bệnh. Giải thích lí do này là do các receptor thần kinh không bị ảnh hưởng bởi các tiếng động xung quanh dẫn truyền qua tai giữa.
Rinner test: dung Âm thoa 512 hoặc cao hơn đang rung đặt vào mỏm chũm, khi bệnh nhân không nghe âm thanh nữa thì đưa ra trước tai cùng bên. Bình thường dẫn truyền khí tốt hơn đường xương, dẫn truyền khí kéo dài hơn dẫn truyền xương.
            Trong điếc thần kinh thính lực giảm nhưng rinner test bình thường (dẫn truyền khí dài hơn dẫn truyền xương).
            Trong điếc dẫn truyền thì tỉ lệ này ngược lại, dẫn truyền khí ngắn hơn dẫn truyền xương.

Chú ý là điếc dẫn truyền vị trí là tai ngoài và tai giữa, điếc thần kinh là tai trong trở vào. Đối với dân truyền đường xương, âm thanh qua đường xương đến tai trong, không qua tai ngoài và tai giữa.

Quay lại với bệnh nhân: cô ta được làm một thính lực đồ, kết quả như sau:

Câu hỏi đặt ra là bạn hiểu như thế nào về kết quả của test này? Có một số đáp án cho các bạn chọn:

A.    Thính lực đồ này mô tả một nghe kém thần kinh giác quan (sensorineural hearing loss SNHL) phù hợp với bệnh Meniere gần đây.

B.     Thính lực đồ mô tả mất chức năng nghe liên quan đến tuổi (giảm thính lực tuổi già hay còn gọi là presbycusis).

C.     Thính lực đồ mô tả nghe kém thần kinh giác quan(SNHL) bên phải và một khiếm khuyết khả năng phân biệt lời nói và cần phải khảo sát hơn nữa để làm rõ.

D.    Thính lực đồ này mô tả nghe kém dẫn truyền bên phải (conductive hearing loss CHL) với một đỉnh nhọn ở vị trí 2000 Hz phù hợp với chứng xơ cứng tai.

Đáp án đúng: C.

Các đặc điểm của test:

Để đánh giá mất chức năng nghe, các test kiểm tra được thực hiện bởi bác sĩ thính học có thể bao gồm kiểm tra các ngưỡng nghe (hearing thresholds), đo thính lực lời (speech audiometry), đo nhĩ lượng (tympanometry) (tại Mỹ khoảng 65 – 125$; 30 – 60 phút cho mỗi test kiểm tra). Mỗi yếu tố của thính lực lời phải được đánh giá riêng biệt và chung các yếu tố để giới hạn một cách hiệu quả giữa rất nhiều chẩn đoán phân biệt.

Đo thính lực đơn âm (pure – tone audiometry) đánh dấu ngưỡng nghe ở các tần số khác nhau (trục x) và cường độ khác nhau (trục y). Dẫn truyền đường khí và xương được test riêng biệt và có thể bộc lộ một nghe kém thần kinh giác quan (SNHL) (tăng ngưỡng của cả dẫn truyền đường khí và đường xương) hay mất chức năng nghe dẫn truyền, tăng ngưỡng dẫn truyền đường khí với dẫn truyền đường xương bình thường (khoảng trống khí xương), hoặc là sự phối hợp giữa CHL và SNHL. Khi hiểu được test này, các vấn đề khác như tính đối xứng, hình dạng, và mức độ mất chức năng nghe tiếp tục được xem xét. Ví dụ, nghe kém thần kinh giác quan SNHL dạng dốc xuống giảm dần đối xứng cho thấy mất chức năng nhiều hơn ở các tần số lớn hơn phù hợp với nghe kém tuổi già (presbycusis). Trái lại mất nghe kém thần kinh giác quan (tiếp nhận) không đối xứng hình dạng dốc lên, mất chức năng nhiều hơn ở các tần số nhỏ hơn thì có thể là bệnh Meniere gần đây.

Đo nhĩ lượng đánh giá màng nhĩ và tính toàn vẹn của tai giữa. Một nhĩ lượng đồ vẽ độ co dãn đàn hồi của màng nhĩ khi áp lực không khí thay đổi ở ống tai ngoài. Nhĩ lượng đồ bình thường cho thấy một đỉnh đàn hồi giữa -150 và +50 daPa, trái lại nhĩ lượng đồ không có đỉnh có thể là do vỡ hay màng nhĩ bất động. Nhĩ lượng đồ bình thường ở nghe kém thần kinh giác quan và có thể bình thường ở nghe kém dẫn truyền.

Đo thính lực lời sử dụng các băng ghi âm từ bằng lời nói như kích thích âm thanh. Phân biệt lời (speech discrimination) thường được bảo tồn ở nghe kém dẫn truyền nếu âm thanh đủ lớn để đến ốc tai. Ở những trường hợp nghe kém thần kinh giác quan, đo thính lực lời có thể giúp phân biệt bệnh lí ở ốc tai hay sau ốc tai ( liên quan đến dây thần kinh VIII và hệ thần kình trung ương). Bệnh nhân với nghe kém thần kinh giác quan SNHL có thể có hiện tượng “loudness recruitment” là hiện tượng tăng cường độ âm thanh tạo ra một nhận biết độ lớn âm thanh không tỷ với cường độ phát ra, cảm nhận âm thanh trở nên lớn hơn một cách nhanh chóng khi tăng cường độ âm thanh. Hiện tượng “loudness recruitment” là kết quả của sự tổn thương các tế bào giác quan ở ốc tai do tiếp xúc tiếng ồn, sử dụng thuốc hay tuổi cao. Còn đối với nghe kém thần kinh giác quan sau ốc tai có thể thể hiện một cách ngược đó là sự phân biệt lời nói kém hơn với âm thanh được tăng lên (rollover) và phân biệt lời nói kém hơn mong đợi so với kết quả thính lực đơn âm.

Áp dụng các kết quả test cho bệnh nhân này:

Bệnh nhân có biểu hiện nghe kém không đối xứng và thính lực đồ xác nhận có một nghe kém thần kinh giác quan không đối xứng bởi đặc điểm giảm dẫn truyền đường xương và đường khí gần tương đương nhau ở tai phải (không có khoảng trống khí xương) ở các tần số thấp và cao. Mặc dù có nhiều định nghĩa, trường môn về tai, họng – phẫu thuật đầu và cổ Hoa Kỳ ( American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery) định nghĩa nghe kém thần kinh giác quan không đối xứng (aSNHL) khi có sự khác biệt lớn hơn 15 dB giữa hai tai qua một khoảng các tần số (trung bình của 500, 1000, 2000 và 3000 Hz). Biểu hiện của aSNHL có thể đột ngột (mất 30 dB trong 3 tần số liên tiếp nhau qua ít hơn 3 ngày) hoặc từ từ, cũng như nguồn gôc từ ốc tai hay sau ốc tai. Bất kì aSNHL nào cũng phải xem xét bệnh lí sau ốc tai, đặc biệt là u góc cầu tiểu não (cerebellar – pontine angle tumors),  trong đó 80 – 90% là các u dây thần kinh thính giác (còn gọi là u dây thần kinh tiền đình – vestibular schwannomas). Ở bệnh nhân này, mặc dù test cho hiện tượng rollover không được làm, nhận biết từ thì không đối xứng và kém hơn so với mong đợi, phù hợp với bệnh lí sau ốc tai. Nhĩ lượng đồ bình thường phù hợp với nghe kém thần kinh giác quan đơn thuần ( không phối hợp ).

Thính lực đồ không phù hợp với nghe kém thần kinh giác quan đối xứng dốc xuống của nghe kém tuổi già, thường xảy ra ở người già và tiến triển trong nhiều năm chứ không phải chỉ ở vài tháng. Nó còn không phù hợp với bệnh Meniere gần đây, lâm sàng thường đặc trưng bởi triệu chứng chóng mặt và ù tai, tuy nhiên bệnh nhân này không có các triệu chứng đó. Trong xơ cứng tai, là nghe kém dẫn truyền nguyên phát, tiến triển và di truyền, thính lực đồ co thể biểu hiện một khoảng trống khí xương, và điển hình có đỉnh nhọn tại vị trí 2000 Hz trên đường xương và khí, tuy nhiên không có trên thinh lực đồ này.

Trong nhiều trường hợp, aSNHL có thể được theo dõi lặp lại thính lực đồ trong 6 đến 12 tháng.  Các dấu hiệu này có thể gợi ý bác sĩ lâm sàng có thể đo thêm điểm nhận biết từ (word recognition score), theo dõi diễn tiến nghe kém trên thính lực đồ, aSNHL bắt đầu đột ngột, nguyên nhân nền, và nhân dạng các bệnh thần kinh sọ đi kèm.

ở ca này, bệnh nhân được chụp MRI xương thái dương bởi vì bệnh nhân trẻ, có triệu chứng từ từ, aSNHL không đối xứng, kết quả cho thấy một u dây thần kinh thính giác (còn gọi là u dây thần kinh tiền đình – vestibular schwannomas) ở ống tai trong bên phải, bệnh nhân được chuyển đến bác sĩ nội và ngoại thần kinh để hội chẩn.

Cách tiếp cận chẩn đoán phân biệt:

            Chẩn đoán phân biệt cho aSNHL bao gồm một số chẩn đoán chính nhưng không chỉ giới hạn ở những chẩn đoán này như nghe kém tuổi già, bệnh Meniere, nhiễm độc tai do thuốc, rối loạn tự miễn, phơi nhiễm tiếng ồn, và u tân sinh. Các xét nghiệm huyết thanh có thể tìm ra các nguyên nhân có thể điều trịn được như bệnh Lyme, giang mai, nhược giáp, hoặc SNHL tự miễn.

            Khi nghi ngờ về u dây thần kinh thính giác, test phản xạ các xương tai giữa có thể hỗ trợ trong việc đánh giá bởi vì bệnh lí sau ốc tai có thể lam tổn thương phản xạ này. CT cản quang xương thái xương nếu chống chỉ định MRI, mặc dù nó có thể bỏ sót u nhỏ hơn 1cm.

Kết quả bệnh nhân này:

Bệnh nhân từ chối phẫu thuật lấy u. Sau vài tháng theo dõi, các triệu chứng ngày càng nặng hơn và cô ta mất chức năng nghe tai phải. Cô ấy được cắt bỏ u qua mê cung (translabrinthine) tai trong, kết quả điếc vĩnh viễn tai phải nhưng chức năng dây thần kinh mặt được bảo tồn.

Tài liệu tham khảo:

Paul BC, Roland JT, Jr. An abnormal audiogram. Jama. 2015;313(1):85-6.